BOLETIM CLÍNICO - número 20- julho/2005

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20. Obesidade e Compulsão Alimentar: Uma Reflexão sobre a Compulsão Alimentar como Forma de Aprisionamento no Pós-Cirúrgico de Obesidade Mórbida

RESUMO: Este trabalho teve como objetivo contextualizar a questão da obesidade mórbida e o que ocorre no pós-cirúrgico, para compreendermos o caso clínico que será abordado mais adiante. Ao estudar a obesidade e suas implicações, me deparei com a questão da compulsão alimentar e o estudo acerca deste tema fez-se fundamental para o entendimento do caso estudado. Foram estudados temas relacionados à obesidade mórbida, as implicações cirúrgicas e o comportamento compulsivo (alimentar) como forma de aprisionamento; além disso, foi abordada a relação entre imagem corporal e obesidade. A apropriação da imagem corporal no pós-cirúrgico de obesidade mórbida é de extrema importância para a organização psíquica do indivíduo.

PALAVRAS-CHAVE: obesidade mórbida, compulsão alimentar, intervenção cirúrgica, imagem corporal.

INTRODUÇÃO

A obesidade, de uma forma geral, assim como a obesidade mórbida são consideradas um problema da atualidade. Esta pode ser considerada um dos maiores problemas de saúde do novo milênio, envolvendo quase um terço da população mundial. O Brasil ocupa o sexto lugar no ranking dos países com maior número de obesos, ficando atrás dos países, como Estados Unidos, Alemanha, Inglaterra, Itália e França.

De acordo com Lage (2004), o excesso de peso tende a crescer com a idade, de forma mais rápida para os homens: 48,3% entre 35 e 44 anos e 51,5% de 45 a 54 anos; enquanto que nas mulheres o efeito ocorre de forma mais lenta, mas é mais prolongado: 41,4% entre 35 e 44 anos e 57,5% entre 55 e 64 anos.

Em relação à obesidade mórbida, Castellón informa, em dados coletados pelo Instituto Garrido, especializado em cirurgia de redução de estômago, que 85% dos obesos mórbidos vivem nos grandes centros urbanos. São Paulo é o estado que possui o maior número de pacientes obesos e 65% dos operados concentram-se nesta região. Além de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Santa Catarina são os outros estados que se destacam em relação ao problema de obesidade mórbida. Ainda segundo Castellón, a obesidade mórbida afeta mais mulheres e a idade média dos operados é de 36 anos. Além destes dados, informa que 65% dos obesos sofrem de pelo menos uma doença grave, como a hipertensão e diabete.

A obesidade é uma epidemia, sendo considerada pela Organização Mundial da Saúde como a doença do século XXI. O mundo moderno traz obesidade, ou seja, quanto mais as cidades se urbanizam mais aumenta a prevalência da Obesidade. Além disto, contribuem para o aumento da gordura, os maus hábitos alimentares e a diminuição dos gastos energéticos.

A obesidade mórbida é uma doença crônica grave e que coloca em risco a vida do indivíduo por estar associada a outras complicações orgânicas. Para a definição do sujeito obeso, o método mais utilizado é o IMC (Índice de Massa Corporal), calculado dividindo o peso pela altura ao quadrado. O tipo mais grave encontra-se na classe III, e devido à alta freqüência de morbidade associada a esta classe, a mesma é conhecida como obesidade mórbida. Nos casos deste tipo de obesidade, parece inquestionável a realização da cirurgia como um dos únicos recursos terapêuticos, se não for o único. O procedimento cirúrgico mostra-se necessário já que a obesidade mórbida coloca em risco a vida do indivíduo.

COMPREENDENDO A OBESIDADE

Muitas pesquisas foram realizadas a respeito do tema, mas ainda não podemos afirmar, com certeza, qual a sua causa. Segundo Alfredo Halpern, "por obesidade entendemos a situação em que determinado indivíduo apresenta uma quantidade de gordura maior do que a quantidade considerada normal". De acordo com Flarherty (1995), uma pessoa obesa é definida, convencionalmente, como aquela que pesa 20% a mais que o seu peso-padrão especificado com relação ao sexo, altura e estrutura corporal.

O que se conhece é que a obesidade é um problema complexo, considerada uma doença multideterminada, que envolve fatores metabólicos, nutricionais, psicológicos e sociais. Ela contribui para uma incidência maior de diabetes, aumento da pressão sangüínea e doença cardíaca. Além disto, pode se tornar um estigma social, já que nossa cultura atualmente valoriza o belo como sinônimo de magro.

A obesidade pode se instalar na infância e acompanhar o indivíduo até a fase adulta ou aparecer de repente, desencadeada por motivos diversos, como o uso de anticoncepcional, disfunção hormonal, fatores psicológicos, etc. A obesidade pode aparecer também associada a transtornos alimentares, como a bulimia, a anorexia, o comer compulsivo, entre outros.

Para uma compreensão abrangente a respeito do tema é necessário fazer referência aos três fatores relacionados à obesidade:

FATOR GENÉTICO

Durante os primeiros anos de vida, o excesso de alimentos pode aumentar o número de células adiposas (onde a gordura é armazenada), mas a genética coloca limites a respeito do número total destas células no organismo. A partir da puberdade, o número de células estabilizam-se, tornando-se fixas (aos vinte anos ou pouco antes desta idade), e a partir disto, o tecido adiposo pode se expandir ou encolher devido a mudanças no tamanho das células adiposas.

Neste contexto, a obesidade na fase adulta, pode ser caracterizada pela desorganização do processo de crescimento do tecido adiposo, tanto em número de células quanto na sua dimensão celular (aumento do tamanho das células adiposas). Por outro lado, a obesidade infantil pode caracterizar-se pelo aumento de células adiposas ou pelo aumento do número e tamanho destas células. Por este motivo, a obesidade na infância pode ser vista como um fator predisponente à obesidade adulta.

Quando o pai e a mãe são obesos, há 80% de chances de seus filhos serem igualmente obesos. Quando um dos pais sofre de obesidade, a chance de seu filho ser obeso cai para 50%. Caso os pais têm o peso dentro da normalidade, a probabilidade de seus filhos se tornarem obesos será menor que 10%.

No final de 1994 foi descoberta a substância leptina, que revolucionou o mundo científico. A proteína leptina diz para que o indivíduo pare de comer, e o hipotálamo manda esta ordem para todo o organismo e assim, a alimentação cessa. Se o indivíduo possui deficiência nesta substância e é obeso, isto ocorre porque este não consegue ter a sensação de que deve parar de comer.

FATORES SOCIAIS

Em relação à influência deste fator na questão da obesidade, Perri e cols (1992) remetem à história para comentar a respeito da possibilidade do desenvolvimento da obesidade. A escassez dos alimentos, durante a história da humanidade, teria feito a seleção natural dos indivíduos mais capacitados a acumularem gordura no tecido adiposo. Como os seres humanos, na antigüidade, não tinham uma perspectiva exata de quando iriam se alimentar novamente, comiam em excesso para acumularem gordura e assim ter uma reserva energética, indispensável para a sua sobrevivência. Esta habilidade genética de acúmulo de gordura, por não ter se ajustado de forma rápida à transição da sociedade pré-industrial para a industrial, teria sido o responsável pelo crescimento das taxas de obesidade, devido à facilidade de acesso aos alimentos. Com a industrialização, globalização e conseqüentes avanços tecnológicos as mudanças geradas pelas mesmas trouxeram melhorias para a vida das pessoas, mas também alterações nos padrões alimentares, bem como uma vida sedentária para muitos. Ainda, a mídia tem grande influência sobre as pessoas, estimulando o consumo destes alimentos menos saudáveis e mais saborosos aos nossos olhos. Paralelamente, observamos as mudanças dos padrões de beleza e o aumento da exigência social a respeito da imagem corporal no sentido do emagrecimento e manutenção do corpo magro.

FATORES PSICOLÓGICOS

Segundo Kahtalian (1992) foi somente a partir das décadas de 40 e 50 é que a questão psicológica passou a receber maior atenção no estudo da obesidade. Este autor conceitua a obesidade como uma "expressão sintomática dos conflitos internos e externos que se realimentam como num mecanismo de feedback". Este sintoma aparece como tentativa de minimizar os efeitos dos fatores estressantes.

Neste sentido, a obesidade pode ser considerada como a manifestação de um sintoma de que algo não está bem, que existe um conflito. Para compreendermos a obesidade, temos que ter como premissa de que corpo e mente são indissociáveis e portanto, quando há um conflito emocional este manifesta-se corporalmente. Neste sentido, o tratamento deve ser multidisciplinar, não considerando o fator psicológico isoladamente, mas sim em conjunto com os fatores ambientais e genéticos (biológicos). No indivíduo obeso, podemos considerar a influência de fatores emocionais ao descartarmos as causas genéticas e as doenças como diabetes, disfunção da tireóide, etc.

As pessoas comem, não só pela questão nutricional, mas também pelo prazer. O ato de comer, portanto, está intimamente ligado ao afeto. Além disto, para a pessoa obesa, a comida pode se tornar o seu "melhor amigo", uma companhia que estará sempre presente e disponível quando ela precisar. A comida, durante a vida, adquire diversos significados: ela pode ser a representação/compensação de um sentimento de raiva, tristeza, medo, amor, dependência, falta de afeto, podendo resultar em doenças como a obesidade e anorexia nervosa (recusa do alimento).

Diversos estudos tem feito a correlação entre obesidade e transtornos psiquiátricos e relatam que a depressão é um dos transtornos mais associados com a obesidade, confrontando a idéia popular de que todo gordinho é feliz e sorridente. Esta alegria pode ser um disfarce para o seu sofrimento perante os demais e uma forma de serem aceitos socialmente, já que apresentam problemas com sua auto-estima.

CIRURGIA BARIÁTRICA E SUAS IMPLICAÇÕES

Cirurgia bariátrica, nome utilizado para definir a cirurgia para obesidade mórbida, é considerada o único método cientificamente comprovado que promove uma acentuada perda de peso. Segundo Oliveira e cols, a indicação para a cirurgia possui alguns critérios: IMC maior que 40kg/m2 ou acima que 35kg/m2, associado com doenças com no mínimo 5 anos de evolução e que tenham melhora no quadro com a perda de peso, como o diabetes melito, hipertensão arterial e ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade.

Não se encontra um consenso na literatura quanto às contra-indicações, no aspecto psiquiátrico, para a realização da cirurgia. A presença de transtornos depressivos, psicóticos podem ser considerados como contra-indicações, mas não há dados científicos estudados ou comprovados com profundidade. A cirurgia não deve ser indicada caso o indivíduo não esteja plenamente de acordo com a cirurgia ou que não sejam capazes de lidarem com as mudanças pós-cirúrgicas.

Por ser uma cirurgia complexa, o indivíduo necessita de acompanhamento psicológico e médico em todas as fases do processo.

O pós-cirúrgico é umas das fases mais complicadas, ao contrário do que alguns devem pensar. Além de ser um período de recuperação, de desconforto, junta-se às expectativas, adaptação à nova dieta e vida, além de períodos de ansiedade. Fazer a cirurgia bariátrica não significa "ficar magro" sem esforço, mas exigirá muita força de vontade do indivíduo para a perda e manutenção do peso, adaptação às rápidas mudanças nos hábitos alimentares, além de alterações no próprio corpo, e que conseqüentemente acabam emergindo as questões emocionais. Segundo Marchesini, muitos pacientes que realizam a cirurgia ficam com seqüelas psicológicas e orgânicas decorrentes do uso de anorexígenos, as depressões são desencadeadas, há a intensificação de processos ansiosos e de compulsões alimentares e outros.

Segundo Nunes (1998), há estudos que indicam que a fase de desenvolvimento em que a obesidade teve início faz diferença no pós-operatório e em sua evolução. Aqueles que eram magros e tornaram-se obesos, apresentam mais facilidade de recuperar sua imagem corporal, enquanto que aqueles que eram gordos desde a infância tem mais dificuldade de adaptar-se à sua nova imagem corporal.

IMAGEM CORPORAL E OBESIDADE

Ao percebermos nosso corpo, estabelecemos uma relação direta com a representação interna das nossas vivências psíquicas, que influenciam a relação estabelecida com o corpo e a sua relação com o ambiente. O ser humano está em constante mutação no decorrer da vida e assim, sua imagem corporal também se transforma, fazendo com que o indivíduo tenha percepções diferentes acerca de seus corpo.

A imagem corporal é formada tanto pelo registro objetivo que advém das vias sensoriais e cinestésicas quanto pelos significados afetivos e cognitivos que são adquiridos durante a vida. Portanto, para a constituição da imagem corporal, há a correlação entre o ambiente em que está inserido, o seu corpo e o psiquismo. Segundo Schilder, a imagem corporal é aquela que figuramos em nossa mente, ou o modo como percebemos o corpo, como ele se apresenta para nós.

A pessoa obesa apresenta uma imagem corporal distorcida, apresentando dificuldades em lidar com seu corpo e tendo, muitas vezes, vergonha de se olhar no espelho.

Woodman em seu estudo apresentou algumas conclusões importantes a respeito da relação da mulher obesa em relação ao seu corpo. Segundo ela, para a mulher obesa, não há a experiência de unidade entre ela e seu corpo. O corpo é encarnado como a projeção da sombra e experimentado como mal. Elas apresentaram-se incapazes de experimentar sua dimensão corporal, não sabendo onde seu corpo começa e termina exatamente; tem dificuldades em reconhecer as próprias funções corporais, não interpretando de forma correta os sinais que o corpo apresenta; as frustrações, a incapacidade de ajuste à realidade e agressividade são expressas pela vontade de comer; a ingestão de comida é um alívio para as tensões corporais; o comer em excesso e a obesidade podem ser uma defesa contra dificuldades psicológicas.

COMPULSÃO ALIMENTAR

Segundo Borgesa e Jorgeb (s/d), o comportamento de compulsão alimentar, ou em inglês binge eating, pode ser definido por um excesso alimentar acompanhado de perda de controle. Desde o século XV aparece a descrição como: apetite voraz com o nome bulimia. Atualmente, utilizamos o nome compulsão alimentar, mas não raramente encontramos ainda como sinônimo o termo comportamento bulímico. A partir da década de 70, começou-se a pensar na compulsão alimentar como uma doença, com relatos de indivíduos que apresentavam-na associada a comportamentos compensatórios para não ganhar peso.

A compulsão alimentar ou o comportamento do comer compulsivo tem como principal sintoma o consumo rápido de uma grande quantidade de comida em pouco tempo. O indivíduo perde o controle diante da comida e sente que não pode controlar este impulso. Ingere grandes quantidades de alimentos, não parando de comer até sentir-se "empanturrado". Geralmente, os indivíduos com este transtorno apresentam dificuldades para emagrecer ou na manutenção do peso, podendo levar à obesidade e a outros problemas. Estes episódios do comer compulsivo geram muita culpa, vergonha, raiva de si mesma e uma sensação profunda de falta de controle. A compulsão alimentar pode ser uma forma de fuga de suas emoções, buscando o preenchimento de um vazio interno e o afastamento de suas angústias. Ou seja, para fazer o diagnóstico, é necessário a presença de sentimentos desagradáveis durante e após os episódios de excesso alimentar, assim como uma preocupação do efeito a longo prazo dos episódios repetidos de compulsão alimentar sobre a forma corporal e seu peso. Pode-se identificar como ativadores da compulsão alimentar, a depressão, a ansiedade e os sentimentos inespecíficos de alguma tensão. Há também a descrição de uma sensação de estar aéreo nos episódios de alimentação em excesso. Segundo Batista (1995), os indivíduos com esta patologia apresentam de forma mais freqüente a ansiedade, a depressão, autodesprezo, repulsa à forma corporal e prejuízo na forma de relacionar-se com os demais.

RELAÇÃO ENTRE O COMER COMPULSIVO E OBESIDADE

Goldfein et al (1993) e Rossiter at al (1992) in Coutinho e Póvoa (1998) pesquisaram o comportamento alimentar de pacientes com o comer compulsivo e demonstraram que os obesos que possuem diagnóstico de transtorno de comer compulsivo consumem mais alimento daqueles que não possuem o transtorno, tanto em refeições normais como durante o episódio compulsivo, além de ingerirem alimentos por um período maior de tempo. Segundo Coutinho e Póvoa (1998), "a gravidade do comer compulsivo também parece estar relacionada com o grau de obesidade. Além disso, os obesos comedores compulsivos apresentam um início do quadro de obesidade mais precoce do que os não-compulsivos, além de também iniciarem mais cedo a prática de dietas e a preocupação com o peso. Apresentam, ainda, uma maior prevalência de flutuação de peso e passam mais tempo de sua vida adulta tentando perder peso".

UMA REFLEXÃO SOBRE O COMPORTAMENTO COMPULSIVO - A COMPULSÃO ALIMENTAR COMO FORMA DE APRISIONAMENTO

Segundo a autora Roth (1993), a compulsão não desenvolve-se no vazio, no vácuo, ela inicia-se no relacionamento. Recorre-se à comida quando o indivíduo sente que não é importante para aqueles que ama. Além disto, a compulsão alimentar pode estar relacionada à dificuldade em lidar com os problemas. Para a autora, comprometer-se com uma forma de alimentar-se é o mesmo que comprometer-se em um relacionamento: ambos remetem à uma forma de viver no mundo. O comprometimento significa saber ficar consigo mesmo, antes de relacionar-se com o outro. Neste sentido, o ato de comer pode representar uma metáfora da maneira como vivemos e como nos relacionamos. A comida pode ser para os compulsivos, a forma de serem amados, já que ela está sempre à disposição. A comida não diz não, não magoa e está sempre presente, em todos os momentos de nossa vida. A comida não pode ser considerada o amor, mas neste contexto pode ser a substituição dele.

Segundo a mesma autora referida anteriormente, "o comer compulsivo é um restabelecimento simbólico da maneira como distorcemos nossos sentimentos quando começamos a comer de maneira compulsiva: engolimos nossos sentimentos, culpamo-nos, sentimo-nos descontrolados, acreditamos não sermos capazes de conseguir o suficiente". A obsessão pela comida proporciona um lugar seguro onde o indivíduo pode depositar todos os sentimentos de decepção, raiva e tristeza. Enquanto o indivíduo tiver esta obsessão pela comida, este sempre terá uma razão concreta para explicar a sua dor. Aqueles que comem de forma compulsiva, passarão sua vida esperando, pois a solução para seus problemas não depende somente do mundo externo ou mais especificamente, da comida, mas também de como o sujeito conseguirá lidar e conviver com suas questões internas.

O compulsivo alimentar não sabe a hora de parar de comer até que se sinta "empanturrado", assim, podemos refletir que o indivíduo compulsivo possui dificuldades em saber qual o limite e em determinar quando já teve o suficiente, já que este nunca acredita ser bom o suficiente para fazer algo. O problema do comportamento compulsivo é que quando ele termina, o vazio permanece. Portanto, torna-se um ciclo constante, na busca incansável do preenchimento do vazio através da comida.

Perder a gordura significa deixar a pessoa frente a frente com as feridas que a criaram, podendo levar a um processo depressivo, por exemplo.

Segundo Yuri (2004), é comum após a cirurgia de redução de estômago, o sujeito arrumar um substituto para a sua compulsão, já que não conseguem mais se alimentar de forma compulsiva, ele necessita de outra fonte de prazer. A troca ocorre porque o problema se iniciou muito antes; o obeso mórbido substitui a falta de afeto e a ansiedade pela comida. Ele tem uma fixação pelo ato de comer, sua rotina gira em torno disso e, quando se submete à operação, fica privado de seu grande prazer.

Podemos pensar a compulsão como uma forma de aprisionamento, pois o indivíduo compulsivo sempre se deparará com um vazio interior e estará sempre em busca de seu preenchimento, porém busca preenchê-lo de forma inadequada, através da comida. Além disto, o indivíduo compulsivo não consegue libertar-se do prazer que obtém com a comida, já que esta "liberdade" implica também em lidar com sentimentos não tão prazerosos, como suas angústias e em conhecer-se mais intimamente. A compulsão dá ao indivíduo uma falsa idéia de que seus sentimentos serão amenizados com a ingestão do alimento, fazendo com que ele a utilize sempre que se deparar com dificuldades que não sabe como resolvê-las. Portanto, este não tem opção de escolha, já que sua única e mais fácil escolha é a ingestão do alimento para alívio de suas tensões.

Com a compulsão alimentar o afeto não é superado, muito pelo contrário, a dificuldade em lidar com seus sentimentos e em relacionar-se é posta de lado e substituída pela ingestão alimentar, portanto esta dificuldade permanece instalada e reaparecerá nos momentos de tensão. A compulsão pode ser uma forma de "engolir" a raiva que sente do próprio corpo e de banir o medo do ato afetivo na vida real. Este ato de engolir o afeto pode se apresentar como uma justificativa de evitar um comportamento inadequado. Além disso, o comer compulsivo pode ser uma forma "falsa" de assegurar um equilíbrio interior, pelo menos no momento em que come; momento este em que seus medos podem ser eliminados e sua raiva contida e descontada na comida.

ESTUDO DE CASO

F., casada, está em processo psicoterapêutico desde o início de 2003 na clínica Psicológica da PUC - SP. Ela fez a cirurgia de redução de estômago há mais de um ano, pesava 220kg e perdeu aproximadamente 66 kg. Tem dois filhos.

Na primeira sessão apresentou queixa de dificuldades de relacionamento com a filha, de diálogo e de mostrar afeto. Esta dificuldade, segundo ela, apresenta-se não só com sua filha, mas nos relacionamentos em geral. A filha cobra esta manifestação de carinho e F. não consegue demonstrá-la. Relata que não possui diálogo com o seu parceiro e sempre que o procura, este se esquiva dela. Relatou comer em demasiado e que estava vomitando quase que diariamente.

No decorrer da psicoterapia, percebeu-se, através de sua fala, que F. já possuía alternativas para a substituição de sua compulsão alimentar. Já que não conseguia ingerir os alimentos que lhe davam prazer, como carne e doces em demasia, ela começou a gastar mais do que podia, estando no momento com muitas dívidas.

Buscando compreender este comportamento compulsivo, primeiramente buscou-se que a própria paciente refletisse se ela gostaria e se estava disposta a mudar, mudar seus hábitos e comportamentos. Depois foi investigado a respeito de sua compulsão por compras. No decorrer da psicoterapia foi trabalhada com ela a importância da alimentação saudável para a manutenção de seu peso, além de aconselhá-la a procurar um acompanhamento de um nutricionista. Além destas compras, F. apresentava uma grande dificuldade em falar NÃO para as pessoas, principalmente quando estas pediam dinheiro emprestado à ela. Atualmente, F. consegue fazer uma reflexão e percebe que sua situação financeira ainda está conturbada, portanto não tem condições de emprestar dinheiro e consegue falar para as pessoas que possui esta dificuldade financeira.

Em relação ao comportamento de compulsão alimentar e os vômitos induzidos, foi trabalhado com F. para que esta refletisse como se sentia após o ato e aconselhada a ser acompanhada por um psiquiatra. A mesma relatou que sentia culpa após se alimentar em excesso e na maioria das vezes, provocava o vômito e sentia-se aliviada. Os vômitos inicialmente eram espontâneos e passaram e ser induzidos, chegando a ocorrer cerca de três vezes ao dia. A paciente, durante o processo psicoterapêutico, relatou sentir esta CULPA em diversos aspectos, não somente no ato compulsivo, mas em relação a sua filha que está cada vez mais obesa, em seu relacionamento conjugal, em tudo. Percebeu-se que F. vomitava menos quando não se sentia ansiosa. Além disto, F. relatou que come bastante para preencher um vazio, um vazio interior que não consegue denominar, não sabe bem o que é; e ao comer sente-se culpada e vomita e quando vomita sente-se culpada novamente e aliviada ao mesmo tempo por ter provocado este ato.

F. sempre trazia questões relacionadas com seu parceiro, sua filha e seu trabalho. A questão do relacionamento com seu parceiro basicamente foi o tema de todas as sessões. Inicialmente, F. apresentava dificuldades em falar a respeito de seu relacionamento, de seus sentimentos, principalmente com relação à sua filha e seu parceiro. Durante a psicoterapia, F. conseguia expressar que sente um vazio em seu relacionamento, que quer ser cuidada por alguém, tendo dificuldades em expressar estes sentimentos e em relacionar-se. F. relata e reconhece, posteriormente, que seu parceiro possui compulsão por jogo e que esta é uma doença. Foi solicitado a F. que repensasse seu relacionamento e esta assumiu que gosta dele e que valeria a pena investir no mesmo, tentando se aproximar mais dele e mostrar mais afeto, relevando sua irritação quanto alguns comportamentos do parceiro. Nos encontros de encerramento do processo psicoterapêutico, F. relata que se sente cansada de tanto tentar e não obter o retorno mínimo esperado de seu parceiro, tendo que tomar uma decisão quanto a ele ficar ou não. Tomar esta decisão está sendo muito sofrido para a paciente, além de se deparar com a realidade que é a responsabilidade no cuidado com os outros e cuidar do outro com afeto exige muita energia psíquica.

Em relação a sua filha, diz também ter esta dificuldade afetiva talvez por ela ser muito parecida com F., principalmente no que diz respeito à obesidade. Pensa que a filha pode estar passando pelas mesmas dificuldades que ela teve na infância, como a gozação dos colegas de escola, mas que tem dificuldade em se aproximar para saber das intimidades da filha. F. teve maior aproximação com a filha quando a mesma se acidentou e F. tirou licença (este fato ocorreu no meio do processo terapêutico); F. pôde vivenciar como é o CUIDADO com o outro e o relacionar-se com. F. esteve sempre presente no cuidado com a filha e preocupou-se com a alimentação da mesma, introduzindo mais frutas e verduras no cardápio de todos da casa, além de questionar mais a filha com relação ao relacionamento dela em geral. Segundo F., foi uma aproximação difícil e que ela teve que segurar sua ansiedade para lidar com a filha. Além disto, a filha não consegue se relacionar com o parceiro de F. Este a agride verbalmente utilizando sua obesidade como arma e ambos não conseguem abrir um espaço para se relacionarem e F. fica entre os dois, tentando intermediar esta relação, sentindo-se muito perdida e cansada.

O trabalho corporal foi introduzido a partir da 3a sessão, utilizando principalmente a Calatonia. O trabalho corporal foi um instrumento essencial no processo psicoterapêutico. Observaram-se mudanças, inicialmente, na sua imagem corporal. A forma como passou a observar o próprio corpo e as relações que a permeiam. F., nas primeiras sessões, usava vestimentas de quando era obesa e com o passar das sessões, percebeu-se um aprimoramento no cuidado com sua aparência. Além dos benefícios quanto à imagem corporal, a psicoterapia aliada ao trabalho corporal, possibilitou que F. entrasse em contato com a sua realidade, seus medos e ansiedades e percebesse o quanto é difícil se co-responsabilizar por tudo isto e o quanto é difícil também se relacionar, porque ao relacionarmos com os outros mostramos nossos pontos fortes, mas também entramos em contato com as nossas fragilidades e receios. Para relacionar-se com outras pessoas é necessário um amadurecimento interior, no sentido de nos conhecermos, conhecermos nossos limites para lidarmos com as limitações dos outros. O processo de discriminação de suas necessidades, angústias e limites fez-se fundamental para que a mesma reconhecesse seu comportamento compulsivo e estivesse disposta a mudar, sabendo que estas mudanças viriam acompanhadas necessariamente de algum sofrimento psíquico, já que precisava reconhecer as questões que a aprisionam para posteriormente poder lidar com este. Para F. a psicoterapia foi um processo importante para a organização do eu, além disto, para percepção e reconhecimento de seus limites e para aprender a dar limites aos demais. Para isto, F. teve que vivenciar quais são seus limites para poder lidar com seus sentimentos e compartilhar o afeto com os outros. Neste sentido, a meu ver, o período em que F. tirou férias para cuidar de sua filha foi muito importante, pois a mesma pôde vivenciar e reconhecer seus limites, e foi o momento em que começou a sentir o peso de sua existência e ter consciência dos limites que possui em relação à sua filha, seu parceiro, seu filho e nas relações em geral. Neste momento, F. pôde se questionar "que mãe eu sou?" e perceber que pode ter uma troca afetiva em seus relacionamentos e não somente fazer coisas para o outro, mas dar e saber receber das pessoas. Quando questiona e assume conscientemente seu papel materno, F. entra em contato com seu feminino.

A questão da compulsão na vida de F. não é somente relacionada a si (compulsão alimentar e compulsão por gastos), mas aparece também em sua filha, que possui a compulsão alimentar e em seu companheiro, que possui compulsão por jogo. Além disto, F. tem histórico familiar de obesidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A elaboração deste trabalho enfrentou algumas dificuldades. A primeira é devida ao restrito número de estudos relacionados à obesidade mórbida no que se refere aos aspectos psicológicos, o que obrigou a utilizar o recurso de considerar a doença como um agravamento da obesidade simples. A segunda dificuldade também relacionada a pouca disponibilidade de estudos, foi relacionar a obesidade mórbida com o comportamento compulsivo. Esta última instigou-me a refletir a respeito desta relação para maior compreensão do caso clínico estudado.

As particularidades encontradas no estudo de caso levou-me ao objetivo deste trabalho, que era investigar o que ocorre no pós-cirúrgico de obesidade mórbida. Observa-se que a realização da cirurgia bariátrica envolve uma série de expectativas e, muitas vezes, o paciente não se dá conta da complexidade da cirurgia e das implicações pós-cirúrgicas. No pós-cirúrgico, o operado tem que lidar com a mudança drástica em sua imagem corporal, e como se percebe no estudo de caso, a apropriação desta nova imagem corporal não ocorre logo após a cirurgia, ela envolve também a angústia de não se reconhecer em seu novo corpo. Além disto, ocorre a privação do que era considerado seu maior prazer, a comida; e o indivíduo operado não conseguindo alimentar seu prazer, na maioria dos casos, busca uma substituição para o mesmo. Isto é, o comportamento de compulsão alimentar que acompanha o indivíduo durante sua doença (anterior ao processo cirúrgico) não podendo mais existir (já que com a cirurgia o sujeito não consegue ingerir muita quantidade de alimento), o sujeito tem a necessidade de buscar o prazer (que não é mais obtido pela comida), substituindo-a por alguma outra coisa que lhe dê prazer. Neste sentido, a expectativa da possibilidade de reversão do quadro de obesidade mórbida (anterior à cirurgia) confronta-se com as angústias vivenciadas no pós-cirúrgico.

Na maioria dos casos, há a presença de distúrbios psiquiátricos, como a depressão, bulimia e compulsão, presentes no caso estudado. Para todos aqueles que passarão pelo procedimento cirúrgico faz-se necessário um acompanhamento médico e psicológico antes, durante e após o procedimento. No estudo de caso, o acompanhamento psicológico e psiquiátrico no pós-cirúrgico foi fundamental para que a mesma pudesse se apropriar de sua nova imagem corporal, além de vivenciar quais são seus limites para poder relacionar-se consigo mesma e com os outros.

O comportamento compulsivo, presente desde antes do procedimento cirúrgico, persistindo também após a cirurgia é uma forma de aprisionamento enquanto não consegue lidar com o afeto. No momento em que houve uma organização do eu no processo psicoterapêutico, a paciente em questão começou a refletir como lida com seus afetos e a vivenciar a troca afetiva com as pessoas ao seu redor. Enquanto está aprisionada em sua compulsão, não se sente amada, sente-se culpada por não conseguir lidar com ela. F. se alimenta em excesso por não saber lidar com suas ansiedades e angústias e vomita tentando livrar-se da culpa por ter comido. A paciente desenvolveu bulimia nervosa no pós-cirúrgico, por não saber qual é o seu limite em todos os aspectos de sua vida, não só com a comida.

Foi necessário que a paciente recebesse orientações sobre organização. Estas orientações foram essenciais para que a paciente pudesse refletir a respeito de seu descontrole e das mudanças ocorridas com a cirurgia.

O indivíduo que se submeterá à cirurgia bariátrica deve estar ciente de suas implicações e ser acompanhado em todas as fases do processo. Temos que considerar que a obesidade mórbida é uma doença crônica e que o método mais eficaz é a cirurgia de redução do estômago para a redução do risco de vida. Portanto, o conhecimento de si, de suas dificuldades e limitações são um importante passo para lidar com as implicações que a cirurgia remete.

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